第2回 製品事故情報の公表等に関する調査会（合同会議）　議事要旨

日時

2010年6月29日（火）16:00～18:05

場所

消費者委員会大会議室１

出席者

【消費者委員会消費者安全専門調査会製品事故情報の公表等に関する調査会】
西村議長代理、小坂委員、齋藤委員、清水委員、中島委員、横矢委員
【消費経済審議会製品安全部会製品事故判定第三者委員会】
升田議長、青山委員、大河内委員、櫻橋委員、長田委員、野坂委員、樋口委員、
広重委員、牧野委員、美馬委員、和田委員
【事務局】
消費者委員会　齋藤審議官、原事務局長
経済産業省　眞鍋審議官、三木課長、藤代室長、宮下室長補佐
消費者庁（注１）　野村課長、小林課長補佐
（注１）合同会議の庶務は、消費者委員会と経済産業省が合同で行い、消費者庁はこれに協力する。
【欠席】
天野委員、郷原委員、田中委員、若井委員

議事次第

１．開会
２．審議事項
（１）製品起因による事故ではないと判断した案件、重大製品事故ではないと判明した案件について
（２）原因究明調査の結果、製品に起因する事故ではないと判断する案件について
３．その他
４．閉会

配布資料 （資料は全てPDF形式となります。）

議事次第 (PDF形式：8KB)
【資料１】 委員名簿 (PDF形式：10KB)
【資料２】 合同会議の申し合わせ (PDF形式：9KB)
【資料３】 重大製品事故の受付・公表状況について（平成２２年５月末日現在） (PDF形式：47KB)
【資料４】 調査の結果、重大製品事故ではなかった案件 (PDF形式：18KB)
【資料５】 原因究明調査の結果、製品に起因する事故ではないと判断する案件 (PDF形式：99KB)

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≪１．開　会≫

　事務局より、資料に沿って説明を行った。委員からの発言概要は以下のとおり。

≪２．審議事項≫

（１）製品起因による事故ではないと判断した案件、重大製品事故ではないと判明した案件について
（資料４－１及び資料４－２に沿って、案件ごとに消費者庁より説明）

（委員）冷却ジェルパットなど、厚生労働省絡みの案件で３件について、いずれも厚生労働大臣に通知したとあるが、通知までにどれぐらいの日数がそれぞれかかっているのか。

（消費者庁）まず、冷却ジェルパット、まくら用（A200900630）とシーツ用（A200900632）については、いずれも報告受理日が11月10日で、厚生労働省に翌日には報告している。デスクマット（A200901057）についても、報告受理日が本年の２月23日で翌日に厚生労働省に連絡している。いずれも２日間の内で確認して翌日に報告ということにしている。

（委員）油だき温水ボイラ（A200800679）と石油給湯機（A200900960）の事故内容に、油だき温水ボイラは異音がして発煙した、石油給湯機は異音がして焼損したと書かれているが、両方とも消防で火災として扱われていないが、異音にも例えば爆発とかいろいろあると思うが、この油だき温水ボイラと石油給湯機はどのような状況だったのか。

（消費者庁）具体的な音までは確認していない。もしどういう音なのかということであれば、最寄りの消防署のほうに聞かれているかどうかだが、そこはもう一度調べて、確認してからお答えしたい。

（委員）この異音というのは、多分、判断基準があってこういう仕分けにしているのではないかと思うが、その判断基準を後日でもいいから教えていただきたい。

（消費者庁）異音の判断基準というのは明確には認識をしていないので、調べて、後日正式に報告申し上げたい。

（委員）先ほどの化学物質による事故について、ジェルパットのほうは重傷になっていて、デスクマットは皮膚炎で、重傷の中身はこちらではわからないが、どういうことなのか。

（消費者庁）皮膚炎というのは、アレルギーを起こされたということで、いわゆるぼつぼつがというぐらいしか我々としては情報をつかんでいない。重傷の中身について細かく今の段階で、資料等ももってきておりませんで、後ほどご説明することとしたい。

（委員）同じ件なのですが、冷却ジェルパットのほうは販売中止と使用中止という対応で、デスクマットのほうはリコールというか回収もしているということだが、これはどういう違いがあったのでこの違いになっているのか。

（経済産業省）どっちも回収しています。当然、販売中止と使用中止でほうってはいないで、こちらも回収も含めて……

（委員）では、これは記述を統一したほうがいい。冷却ジェルパットのほうは回収しないで、デスクマットのほうは回収したように理解される。

（経済産業省）当然回収も行われていますので、今後、そのように修正する。

（２）原因究明調査の結果、製品に起因する事故ではないと判断する案件について
（資料５（１）に沿って、案件ごとに経済産業省より説明）

（委員）ガスこんろ（ＬＰガス用）（A200900605）について、当該製品のグリル庫内が著しく焼損していたことで当該製品に起因しない事故と判断していることはちょっと解せない。恐らくグリル庫内が周囲に比べて特に著しく焼損していたのではないかと思うが、もしそうであれば資料に記述したほうがいい。
　ガスこんろ（都市ガス用）（A200900748）について、使用者が外出前にガスこんろを使用していたこと、また、ガスこんろの下に段ボールを敷いていたということから、当該製品に起因しないと判断するのは、ちょっと飛躍があるのではないか。
　石油ストーブ（密閉式、床暖房機能付）（A200900814）について、使用者が一酸化炭素中毒と診断されたが、一方で製品の燃焼状態に異常は認められず、一酸化炭素は検出されなかったこと、さらに排気筒の取り付けに問題はなく、閉塞も認められなかったということだが、これだけでなぜ当該製品に起因しないと断定できるのかちょっと分からないので、もう少し詳しく事実があるのならば説明してほしい。他の原因があるのか、再現実験が不十分なのか、あるいは病院の誤診なのかとか、いろいろ可能性が推測されると思う。
　石油ストーブ(開放式)（A200900906）と石油こんろ（A200901045）について、それぞれ判断理由に石油ストーブ(開放式)は段ボールとの距離などが不明であったので原因の特定には至らなかったとか、石油こんろは洗濯物の付着があったかを確認できず特定には至らなかったという事実をもって、それぞれ当該製品には起因しないと判断しているが、これらの事実が結論にどれだけのインパクトがあるのかというのがもう一つ理解しにくいので説明してほしい。

（経済産業省）ガスこんろ（ＬＰガス用）（A200900605）のグリル庫内は著しく焼損していたということですが、他の箇所に比べてグリル庫内が著しく焼損していたために、出火元と判断した。

（委員）周囲に比べてというのがあればすぐ分かる。

（経済産業省）ご指摘のとおり資料の記述を修正する。
　それから、ガスこんろ（都市ガス用）（A200900748）について、使用者がガスこんろを使っていたということと、その火を消し忘れたというようなことを使用者がいっていた事実を消防が確認していたため、資料に火の消し忘れと段ボールへの過熱により火災に至った旨記載した。

（委員）外出前にガスこんろを使用していたというだけでは、使用していて切って出たのか、つけっ放しで出たのかがわからないので、恐らく元栓が開く状態になっていたということであれば、資料に具体的に書いたほうがいい。

（経済産業省）ご指摘を踏まえ修正する。
　石油ストーブ（密閉式、床暖房機能付）（A200900814）については当該製品の燃焼状態には特段異常がなかった。さらに、使用者の一酸化炭素中毒の診断も、通常、血液中の一酸化炭素濃度が10％を超えるかどうかというので判断しているが、今回はそれに比べかなり低い数値を示していた。このような情報から、当該製品から一酸化炭素は発生していなかったと判断した。
　石油ストーブ(開放式)（A200900906）の段ボールとの距離についての記述に関しては、この事故は認知症の老人の方の事故で、日頃から本人が段ボールを石油ストーブと思い込んで使っていたという情報を得ており、今回の事故の際にも段ボールに向かい合うように石油ストーブを置いて、もう１つの石油ストーブ（段ボール）に点火しようとしたというような事実を確認している。そのようなことで段ボールについての記述を入れた。

（経済産業省）当時の使用者の方の状況をどこまで書くかは、先程の事故については、例えば認知症の方はこういった形であるので気をつけてくださいという発信であれば、ここに書くのですが、やはり今までの経緯で、そういった「要介護」とかというのを書くのはちょっとどうかといったような議論があったので、こういった書き方とした。もし、今後のより安全な使い方、未然防止という観点でそういったことも資料に記述する必要があるかどうか、今後皆様からいろいろとご意見をいただければと思っている。

（経済産業省）石油こんろ（A200901045）については、事故品が消防からＮＩＴＥに引き渡されなかったため、詳細を調査できなかったと聞いているが、当該製品の上に洗濯物があったということと、その製品の上に衣類の燃え残りがあったという事実を消防から確認していることから、その事実を資料に記述した。

（委員）ガス炊飯器(ＬＰガス用）（A200900535）とガス栓（ＬＰガス用）（A200900542）について、これはガスコードから発生したガス漏れ事故ということになるが、ガスコードについては事故報告はなかったのか。

（経済産業省）ガスコードの焼損が確認できたが、このガスコードのメーカーが事故当時、倒産していたため、そのコードの設計や仕様の情報を確認できなかったため、結果として事故原因が特定できなかったと聞いている。

（委員）分かりました。ガスこんろ（都市ガス用）（A200900580）のグリル皿が間違えて上に入っていたということだが、それは入ってしまう構造になっていたということか。

（経済産業省）使用者が無理やりグリルの受け皿を突っ込んでしまったため、事故当時、受け皿を引き出せなくなっていた。かつ、使用者もそれが分かっており、通常は危ないと思ってこのグリルは使っていなかったと聞いている。

（経済産業省）しかしながら、事故当時、使用者は泥酔状態であったため間違えてグリルを点火してしまった。

（委員）分かりました。何かちゃんとおさまらないのではないかという気がしたものですから。
　石油ストーブ（開放式）（A200900785）について、「使用者が普段からカートリッジタンクを抜くことで消火をしており」という記載があって、その上でキャップが外れて引火したと。キャップは確実に締める旨注意表記されていたと書いてあるが、それよりも何よりもカートリッジの抜き差しで消火してはいけないと思が、そのことについては触れないのか。

（経済産業省）この事故では、使用者がかなり極端な使い方をされていた。早く消火するために日頃から消火レバーではなく、カートリッジタンクを抜いて一気に消火していたという事実を確認している。

（委員）かなり特殊というか、それはキャップが締まっていたとしても、いけない使い方で危険なのだと思う。

（議長）危険な使い方を記載したほうがいいのではないかと。

（委員）そのことについても一応いったほうがいいのではないか。

（経済産業省）かなり想定外の消し方と思われる。

（議長）今後事務局で検討いただくようお願いする。

（委員）本日配布された資料と事前に配布された資料とで違いがあるところが幾つか見受けられる。例えば油だき温水ボイラ（A200800159）とか石油温風暖房機（開放式）（A200800879）に使用期間20年以上とか製造後７年の記述が、本日の配布資料には入っていない。修正されている理由は何か。

（経済産業省）ご指摘の点については、事前にお配りした資料には盛り込んでいたが、事務局にて使用期間等を記述する意味合いを明確にすべきではないかとの判断があり、最終的に経済産業省が実施している長期使用製品安全点検制度及び長期使用製品安全表示制度の対象品目について使用期間、あるいは製造後何年の記述を入れることとした。

（委員）そうすると、使用期間と書いてあるものと製造後何年と書いてあるものが後ろのほうも含めてあるが、書き分けた違いはあるのか。

（経済産業省）事故の報告があったときに、製造時期のみで使用期間まで明記されていない場合もある。そのため使用期間○○年あるいは製造○○年という形で記述した。

（委員）あと、ガスこんろ（都市ガス用）（A200900580）の「泥酔状態」というのも事前に送付された資料にはなかったと思う。

（経済産業省）本件については、重要な情報ということで資料に追記した。

（委員）先程の認知症とかそういうのと同じように、使用者が当該製品をどのような状態で使っていたかをどこまで入れるかということだと判断する。

（経済産業省）今回の場合については、その点は記述した方が分かりやすいと判断し資料に記述することとした。

（委員）同じく石油こんろ（A200901045）についても、洗濯物を干していて、燃え残りがあったという記載が事前に配布した資料にはなかったが。

（経済産業省）事前送付した資料については「案」としてお送りした。その後も検討を加え事実をより分かりやすくするため追加や修正を行った。

（議長）お送りしている資料は、できるだけ事前にご検討いただくということで、留保つきでお送りしており、審議の対象はあくまでも今日配付される資料ということですので、それは是非ご理解いただきたいと思う。

（委員）石油ストーブ（密閉式、床暖房機能付）（A200900814）の一酸化炭素中毒について、一酸化炭素中毒はいろいろなパターンがある。非常に低い濃度であっても２度、３度と曝露すると、非常に重篤なことになるという症例を過去に見聞きしたことがあり、濃度の高低の問題ではないと思われる。本件についてはそこまで調査していたのか。

（経済産業省）今回の場合はそこまで追跡調査はしていない。しかしながら当該事故品そのものについて、ＪＩＳ試験に加え24時間運転試験を行ったが事故品そのものにすす等異常現象の痕跡が確認されなかったため、当該製品から一酸化炭素は検出されなかった旨の記述とした。

（委員）今後、可能であれば、一酸化炭素中毒の中身についても調査したほうがよいのではないか。

（経済産業省）入手出来る情報の制約もあり、今後可能な範囲内で検討していきたい。

（議長）事は医学の問題になり、あとは診断がどの程度で、どういう内容かということにもかかわるのですが、この場で一酸化炭素濃度が低いとか高いとかいっても何の意味もないので、医学的に基準があるのかどうなのか、将来的なこともあるので、それもちょっとまた勉強していただくと。知識を蓄えていくということでどうか。

（委員）本件については、一酸化炭素中毒と診断された事実がある。一酸化炭素中毒の原因となるものとしては、この周りにはこのストーブしかなかったわけであり、これは医師の誤診だということになるのか。

（議長）お互いにわからないことを前提にいってもしようがないので、先程申し上げたように、一酸化炭素濃度が高いとか低いとかいってもしようがないわけで、本来は中毒になり得ない濃度なのになったというのか、なり得る濃度でなったというのか、それから仮に低い濃度であった場合には、本当に製品としてそういった濃度が出ることが問題なのかどうなのかということは検討していいと思うので、余り前提をそれぞれに仮定しないで議論したいが、一度検討していただくということでいかがか。

（経済産業省）可能な範囲内で調べてみる。

（委員）今、検討いただくということだから、もう一定の結論が出たからよいのですが、だとするならば、説明があったように、やはり24時間こういう形で再現テストをやってみたけれども一酸化炭素は検出されなかった旨について、もう少しプロセスを分かりやすく記述した方がよいと思う。

（議長）資料の記述についても検討していただくということにしたいと思う。

（経済産業省）承知した。

（委員）ガス栓（ＬＰガス用）（A200900711）について、「正規のガス栓用キャップではないものが取り付けられていた。」という箇所について、ガス栓に正規ではないキャップが取り付けられていたという事情がよく分からない。

（経済産業省）事故品（ガス栓）には、ガスこんろ購入時に当該機器のガスホース差し込み口に取り付けられている「異物混入防止部品」がつけられた状態になっていた。ですから、使用者は正規のガス栓専用のゴム栓にとりかえておかなければいけなかったということである。

（委員）それは使用者が最初にガスを引いたときにやらなくてはいけないことを、やっていなかったということなのか。誰に落ち度があるのか分からない。はっきりしておかないといけない問題ではないか。
（製品評価技術基盤機構（以下、「NITE」という。））補足させていただきますと、使用者がガスこんろを購入した際、ガスこんろのホースを差し込む器具栓の部分に取り付けられていたキャップの径とガス栓の径が同じであったため、取り付けてしまった。しかしながらガス栓専用のゴム栓ではなかったためヒューズが正常に働かずガス漏れが発生した。それが事故の原因になったと思われる。

（委員）ガス栓専用のゴム栓については、使用者が自ら取り付けなければならないものなのか。そうだとしたら、もうちょっとはっきりしてあげないと今後危ない。ガス中毒事故とかにもつながってくる大変危険なポイントではないか。

（経済産業省）本件については注意喚起も含めて検討したい。
（資料５（３）に沿って、案件ごとに経済産業省より説明（資料５（２）は該当案件なし））

（議長）５の(3)の説明に係る判断の妥当性について意見をいただきたいと思う。
　なお、時間の都合により資料６及び７については次回に繰り越しさせていただく。資料７の参考資料として色刷りのパンフレットをお配りしているが、これについては最後に事務局から紹介をお願いする。

（委員）ゴーグル（水泳用）（A200900516）ついて、ＳＧやＪＩＳ基準を満足していたとあるが、ＳＧはどの基準か。水中マスクにはＳＧ基準があるが、ゴーグルはなかったと思う。
（NITE）ＳＧ基準では水中マスクとゴーグルは分けられていないことから、水中マスクのＳＧ基準で判断した。

（委員）電気あんか（A200801147）、（A200801148）、（A200801149）については、コードの折り曲げの関係でトラブルがあったということだが、安全基準というのはあるか。上記３件は同じメーカーのものなのか。
　それから、電気温風機（A200801020）とか電気掃除機（A200801078）、延長コード（A200801091）、コーナータップ（A200801098）などのところに、延長コード、テーブルタップなどに起因する事故が報告されている。延長コード、テーブルタップ、コード関係の事故が目立つことから消費者に何か啓発することを考えるべきではないか。

（経済産業省）コードの屈曲試験にはＪＩＳ基準があり、一定量のおもりをつけて 2,000回の屈曲試験を行うというもの。今回審議いただいている製品では、さらに第三者機関でその10倍の２万回の屈曲試験を行っている。上記３件については、型番は異なるが同じメーカーの商品である。事故品はいずれもコードプロテクターで芯線が断線しており、非常に無理な使い方がされたと判断している。

（経済産業省）延長コードやコーナータップの事故については、今後もNITEの再現映像とかを踏まえて注意喚起を続けていきたいと思う。

（議長）それでは、先程ご紹介しました、従来からご議論いただいております介護ベッドの問題につきまして、資料の説明をいただき、時間の範囲内でご意見ありましたらお願いしたい。

（経済産業省）資料７の参考資料として、お手元にカラーのパンフレットをお配りした。これは現在、メーカーで検討中のパンフレットで、特にケアマネジャー（介護士）や在宅介護者宅向けに送付することを想定している。
　既に一部の委員の方には（意見を）いただいているが、このパンフレットについて皆様からもご意見をいただいて、それを医療・介護ベッド安全普及協議会のほうに伝えて、よりよいものとして配付したいと思うので、７月９日までに事務局宛にご意見、コメントをお願いしたい。
　なお、資料７については、今までこの委員会が始まって以来、介護用ベッドに関して37件の重大製品事故が起きている。介護用ベッドについては製品が悪いとか使い方が悪いとかというよりも、皆様方にこういった使い方をするとこういった事故が起こる可能性があるといったような普及啓発を行っていく必要があると判断しており、その点についてはまた次回十分時間をとってご意見をいただければと思っている。

（議長）ありがとうございました。今、事務局から説明ありましたように、パンフレットの内容についてご検討いただくようお願いします。また介護用ベッドについては、次回、委員の皆様に議論いただきたく機会を設けたいと思います。そのほか、最後に全体的につきまして何かご意見、ご質問等ございましたらお願いします。

（委員）やはりこれだけの案件を審議するには時間が足りない。もう少し議論を深めることが必要であり、審議案件を減らすことも一案ではないか。

（議長）事前に送付された資料を各委員が目を通しておき、さらにそれについて委員から事前に意見をいただくということで進めるやり方もあると思う。

（議長代理）会議の内実を図るために分科会形式にして件数処理をもうちょっと合理的にするようなやり方もあると思う。

（経済産業省）そういったご意見も踏まえて、今回、委員会の開催１週間前に各委員に資料を送付したが、まだ遅いというのであればちょっと頑張って10日前に送り、各委員には事前に資料をお読みいただいている前提で会議を進めさせていただく。また、説明についても例えば写真を多くするとか、そういった形で努力したい。

（議長）できるだけ早く資料を出していただいて、先生方のご意見もできればメール等で事前にいただいたほうが、実質的な議論は多分深まるのではないか。事務局として今後の会議手順を考えていただきたい。

（経済産業省）承知した。資料についても、まとめてではなくて、例えば資料４とか５とかについては早目に送付するよう努力したいと思いますので、また引き続き日程等の調整にご協力いただきたいと思う。
　今後の会議の進め方については皆様のご意見を踏まえ、さらに消費者委員会の事務局等とも相談しながら検討することとしたい。

≪閉　会≫

(以上)